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重疾理赔不再难 诊断依据是关键
  2011-05-13 14:01  点击数:5076 【收藏 打印】 【字体:
         2008109刘某在某公司投保了一款终身重大疾病保险,保额1万元。2010128,刘某向保险公司提出给付重大疾病保险金2万元的申请,称被保险人刘某因急性胸痛入医院就诊,被确诊为心肌梗塞并提供了医院超声心动图报告单、心电图报告单、24小时动态心电图报告单、诊断证明书等。
    保险公司理赔人员按保险条款规定,要其提供血液内心脏酶含量异常增加的心肌酶谱报告。被保险人坚称未做。保险公司在其治疗的医院模糊查询,调出了刘某20101120心肌酶检验正常的报告,因此保险公司以刘某未提供心肌酶异常的检验报告为由拒绝给付重大疾病保险金。经协商未果,随后刘某诉诸法院。
    刘某诉称:按医学常识,心肌酶异常必须是心肌梗塞急性发作期才能捕捉到,被保险人是下岗职工,夫妻双方均未再就业,家境困难。因而在20105月发生急性心肌梗塞去医院治疗,医生要求做心肌酶检验和住院治疗时刘某拒绝了。至半年后,即201011月,再次发生胸痛时,已为陈旧性心梗,而无法捕捉到心肌酶异常,所以无法提供血液内心脏酶含量异常增加的报告。而保险公司条款规定的心肌酶异常是申请急性心肌梗塞重大疾病保险金的三个必要条件之一,作为文化不高的普通客户,既不是保险行家,也不是医学专家,因家庭经济困难,没有钱及时做心肌酶检查,而错过了捕捉心肌酶异常的最佳时机,没有钱按保险公司的要求逐一作相关检查不能算过失,请保险公司从客观的医学角度给予判定,只要是医院从医学角度确诊为心肌梗塞就行了。
    保险公司辩称:双方签订的保险合同成立且有效,原告未能依约提供理赔必需的诊断依据,且故意隐瞒被保险人心肌酶含量正常的事实,故不能对原告进行理赔。
    一审法院认为:原、被告所签订的保险合同系当事人之间真实意思表示,且无违反法律强制性规定的情形存在,系合法有效的合同,受法律保护。在该合同中,对原、被告的权利义务均已进行了约定,且在合同中对重大疾病的范围以及心脏病的理赔诊断标准亦进行了注释。原告虽主诉了其自觉症状,亦提供了显示其心脏疾患的影像学检查报告,而该血清学检查报告又是对心脏疾患理赔时必须同时具备的三个条件之一,根据原告现提供的证据应视为理赔的条件未成就,故对原告理赔的请求难以支持。
    分析:本案的焦点是心肌酶异常增加是否是确定重大疾病 急性心肌梗塞必须具备的条件。从医生角度:只要有典型的胸痛症状和新近的心电图的动态改变以及心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高等相关检查就能确诊为心肌梗塞,可见心肌酶异常增加是急性心肌梗塞的确诊依据之一,但是心肌酶异常升高的提取窗口不超过24小时,很快会恢复至正常。因此在此提醒广大客户,要充分了解自己所投保险种的索赔资料,及时正确的保存或提取相关证据,以便于保险公司快速准确的做出理赔决定。
 
注:中国保险行业协会重大疾病保险的疾病定义使用规范》关于急性心肌梗塞的说明:
 
急性心肌梗塞:指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:
1)典型临床表现,例如急性胸痛等;
2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%
 
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